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医疗保险计算方法有哪些如何计算

2019-07-02 08:45:29 分类:保险知识    

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。医疗保险计算方法有哪些?补充医保如何计算?

医疗保险计算方法有哪些

基本医疗保险缴费:基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合原则,保险费由用人单位和职工双方共同负担。用人单位缴费一般为职工工资总额的6%左右,个人缴费为本人工资的2%。个人缴费全部计入个人账户,用人单位缴费的30%左右划入个人账户,其余部分用于建立统筹基金。

单位缴费的费率在6%左右,职工个人的费率为2%。企业缴费部分的计费依据为上月工资总额,机关事业单位、民办非企业单位、社会团体和职工个人缴费的计费依据由社保经办机构负责核定。

个人账户主要用于小病或门诊费用,统筹基金主要用于大病或住院费用。统筹基金起付标准控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

参保人员应在纳入参保范围3个月内参保,自缴纳职工医保费的次月享受。未在规定时间内办理参保手续,或连续中断缴费三个月的,视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月后,方可享受医保待遇。

参保人员退休时,职工医保缴费年限不足30年,且其累计中断缴费时间在1年(含)以上3年以下的,统筹基金(含重大疾病补助资金)承担比例降低5个百分点;累计中断缴费时间3年(含)以上的,统筹基金(含重大疾病补助资金)承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员,统筹基金(含重大疾病补助资金)承担比例不再降低。

补充医疗保险计算方法

城镇在职职工缴纳比例:单位7%,个人3%,其他人员个人10%。

缴费基数上年度全市职工月平均工资医疗个帐医保个人账户每月按年龄标准划入:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。

特殊病种门诊统筹待遇种类(20种):各类恶性肿瘤(放疗、化疗)、再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、高血压病二期以上(含二期)、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、糖尿病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、精神分裂症、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)、类风湿关节炎、血友病、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)、癫痫、脑血管疾病后遗症、多发性硬化症、重症肌无力待遇:个人支付门诊医保费用累计1000元以上的,由统筹基金支付70%,年度累计支付限额为5000元。

住院补充医疗待遇(须连续参加补充医疗保险满1年(含1年)以上):参保人因病住院,享受住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度超过4000元以上部分,由统筹基金支付90%。连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年的,满3年以上的的,年度累计支付限额分别为8万元、10万元、12万元。

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